Om fraude tegen te gaan als onderdeel van de False Claims Act, kijkt de overheid steeds vaker naar de 72-uursregel en Medicare. Deze regel kan voor ziekenhuisbestuurders kopzorgen zijn, omdat het gemakkelijk is om per ongeluk de regels te overtreden bij het indienen van nota's voor vergoeding.
72-uursregel en Medicare
De 72-uursregel maakt deel uit van het Medicare Prospective Payment System (PPS). De regel stelt dat poliklinische diagnostiek of andere medische diensten die binnen 72 uur voor opname in het ziekenhuis worden verricht, op één rekening moeten worden gebundeld. Een andere manier om de regel te formuleren is dat ambulante diensten die binnen 72 uur na intramurale diensten worden uitgevoerd, als één claim worden beschouwd en samen in plaats van afzonderlijk moeten worden gefactureerd.
gerelateerde artikelen- Medicare 8 minuten regel
- Medicare
- In beroep gaan tegen een Medicare-claim
Voorbeelden van diagnostische diensten die onder de 72-uursregel vallen, zijn onder meer:
- Laboratorium werk
- Radiologie
- Nucleair medicijn
- CT-scans
- Anesthesie
- Cardiologie
- Osteopathische diensten
- ECG
- ZIEN
Niet-gerelateerde diagnostische services zijn inbegrepen
Een van de meer verwarrende aspecten van de 72-uursregel is dat niet-gerelateerde poliklinische diensten kunnen worden gebundeld met de intramurale chirurgie.
Laten we bijvoorbeeld zeggen dat een patiënte naar de polikliniek van het ziekenhuis gaat en een röntgenfoto van haar been laat maken. Ze heeft pijn in haar been en moet dit laten beoordelen. Dit lijkt erop dat het op zichzelf wordt gefactureerd, los van andere claims. Als dezelfde patiënt zich echter binnen 72 uur in het ziekenhuis meldt voor een eerder geplande intramurale operatie, wordt de röntgenfoto van het been samen met de operatie gefactureerd. De operatie hoeft niet eens aan haar been te zijn. Het kan een volledig ongerelateerde procedure zijn, zoals een hartoperatie. Het belangrijkste in dit scenario is dat de röntgenfoto een diagnostische dienst was.
Andere services kunnen worden uitgesloten
Het onderscheid tussen 'diagnostische diensten' en 'andere diensten' is essentieel om te begrijpen hoe de 72-uursregel en Medicare werken. Laten we naar een ander scenario kijken om het verschil tussen de twee te zien. Dezelfde patiënte als hierboven, komt de volgende dag terug naar de polikliniek voor een sessie fysiotherapie, nadat ze heeft ontdekt dat ze artritis in haar been heeft. Omdat de fysiotherapie aan haar been geen verband houdt met haar eerder geplande hartoperatie, kan de fysiotherapie apart van de hartoperatie worden gefactureerd.
Er is echter een uitzondering op deze regel. Als de fysiotherapie gerelateerd is aan een operatie die ze binnen 72 uur ondergaat, dan wordt de fysiotherapie gebundeld met de intramurale operatie omdat ze gerelateerd zijn. Als we onze zelfde patiënt als voorbeeld nemen, zou de therapie gebundeld zijn als ze een spoedoperatie aan haar been zou ondergaan, aangezien de therapie werd uitgevoerd op het been dat werd geopereerd.
Record houden
Om ervoor te zorgen dat rekeningen correct worden verwerkt (en betaald), moet het ziekenhuis een goede administratie bijhouden. Dit is zodat Medicare elke patiënt kan classificeren in een Diagnostic Related Group (DRG). Elke medische rekening moet de volgende informatie bevatten om aan de vereisten te voldoen:
- Diagnose (de belangrijkste reden waarom de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen)
- Complicaties en Comorbiditeiten (secundaire diagnose)
- Uitgevoerde procedures
- Leeftijd van de patiënt
- Geslacht
- Ontslagvoorziening (was het routine of werd de patiënt overgebracht, enz.?)
Conform blijven
Zoals u kunt zien, is het heel gemakkelijk om Medicare ten onrechte dubbel te factureren. Als een ziekenhuis hierop wordt betrapt, riskeren ze hoge boetes. Om te helpen aan de wet te blijven, wenden sommige ziekenhuizen zich tot computerondersteunde audittechnieken (CAAT's) om afzonderlijke rekeningen op te sporen die echt moeten worden gebundeld.
